Duševní zdraví je nedílnou součástí celkového zdravotního stavu jedince. V současnosti právě tato složka nabývá na důležitosti s tím, jak se společnost v mnoha ohledech transformuje a mění. Na několik otázek týkajících se duševních onemocnění nám odpověděla PhDr. Eva Dragomirecká z Laboratoře sociální psychiatrie Psychiatrického centra Praha.

škd: Duševní zdraví jedince může být narušeno v několika základních oblastech. Nejčastějšími duševními poruchami jsou v současné době neurózy, afektivní poruchy (např. deprese) a schizofrenie. Jaké důsledky mají tato duševní onemocnění na život pacienta? V jakých oblastech ovlivňují kvalitu jeho života?

ed: Zdá se mi užitečné rozdělení duševních poruch na tzv. "velkou psychiatrii", na vážné duševní poruchy jako je schizofrenie a jiné psychózy a závažné formy maniodepresivního a depresivního onemocnění. Tyto nemoci ovlivňují zásadním způsobem život pacienta a jeho běžné činnosti. Oblast tzv. "malé psychiatrie" (úzkostné poruchy, lehčí formy deprese, poruchy chování) zahrnuje potíže, které sice zasahují do života, ale lze s nimi do určité míry (a po určitou dobu) žít. To znesnadňuje interpretaci statistických dat -  zatímco psychotické potíže jsou léčeny ve vysokém procentu a léčená nemocnost se blíží jejich výskytu v populaci, u neurotických poruch to neplatí. Pokud není dostatečná nabídka péče nebo je léčba u psychiatrů stigmatizující, pacienti mohou hledat pomoc v jiném odvětví medicíny, být léčeni pro potíže jiného typu (např. únavu, somatické bolesti, nespavost) nebo hledat pomoc mimo zdravotní péči.  

škd: Lze nějak obecně shrnout rizikové faktory vzniku nejčastějších duševních onemocnění? Jakou roli hrají dědičné predispozice ve vzniku duševního onemocnění? Lze v současné době pozorovat rostoucí výskyt rizikových faktorů vedoucích ke vzniku duševního onemocnění? Jak je to s duševními onemocněními vzniklými v důsledku nadměrného užívání návykových látek?

ed: V psychiatrické genetice se hledají predisponující geny zvláště u schizofrenie a maniodepresivních onemocnění, kde se pozoruje vyšší dědičná zátěž. Podle současných představ se na vzniku těchto duševních nemocí podílí jak dědičná složka, tak další vlivy  na úrovni somatické (včetně prenatálních) i psychosociální. Proto i léčba zahrnuje kromě farmakoterapie také psychosociální intervence.

V oblasti "malé psychiatrie" (úzkostné poruchy, poruchy chování, lehké formy deprese) se předpokládá větší vliv psychosociálních vlivů. Sice jsou nám geneticky dány  určité temperamentové vlastnosti jako je labilita nebo stabilita, míra reakcí na podněty apod., ale vliv sociálního prostředí se zdá být pro nás, sociální živočichy, podstatnější.  Sociální vlivy působí jak na úrovni individuální (výzkumy stresu dokazují, že negativní vliv stresu závisí na sociálním postavení jedince a pocitu kontroly nad vlastním životem), tak hromadné, protože se pozoruje, že určité vlastnosti společnosti mají pozitivní vliv, hovoří se především o sociální soudržnosti. Na opačném pólu pro duševní poruchy z oblasti malé psychiatrie je rizikovým faktorem osamělost a pasivita.

O návykových látkách nelze hovořit jako o celku - je rozdíl mezi uživateli ilegálních látek a alkoholu. Ačkoli se u nás více  hovoří o drogách, nedosahuje tento problém zdaleka rozsahu problémů spojených s alkoholem. V našem CIDI šetření (viz dále) bylo problematické užívání alkoholu (diagnóza škodlivého užívání nebo závislosti) u mužů nepřímo úměrné vzdělání (víc problémů měli muži s nižším vzděláním) a souviselo také s velikostní kategorií bydliště (více problémů s alkoholem u mužů v malých obcích). U žen tento vztah ke vzdělání neplatil, byla zde souvislost s rodinným stavem (více problémů u rozvedených žen).

škd: Jaké je vlastně rozšíření uvedených duševních poruch v populaci? Je statistická evidence týkající se duševních onemocnění dostatečná? Jsou k dispozici, vedle informací o počtech hospitalizovaných na psychiatrické diagnózy a o počtech ošetření v psychiatrických ambulantních zařízeních , které sleduje zdravotnická statistika (ÚZIS ČR) ještě nějaké jiné zdroje dat? Jakou roli zde hrají například výběrová šetření?
Podle údajů z výkazu psychiatrie, jehož prostřednictvím ÜZIS ČR sbírá agregovaná data o počtech prvních ošetření v ambulatních ordinacích psychiatra, činila v roce 2004 prevalence neurotických poruch (dg.F40-F49 a F50-F59) 172 případů na 10 000 obyvatel, u schizofrenií (dg. F20-F29) 39 případů na 10 000 osob, u afektivních poruch (F30-F39) to bylo 83,2. Jednalo se jedny z nejčastěji diagnostikovaných skupin duševních onemocnění.

 

Do jaké míry tato data vypovídají o skutečném výskytu uvedených poruch v populaci? Existují nějaké jiné odhady  reálného výskytu nemocí v populaci?

ed: Jak už bylo řečeno, zdravotnická statistika eviduje léčenou nemocnost a nikoli výskyt poruchy v populaci. U psychotických poruch se léčená nemocnost blíží skutečné nemocnosti více než u úzkostných poruch nebo lehčích poruch nálady. Ukazatel prvních návštěv v roce v ambulantní ordinaci vypovídá také o dostupné síti zařízení, nabídce specializovaných pracovišť a do určité míry také o stigmatizaci určitých duševních potíží ve společnosti. Stigmatizace se nemusí týkat jen diagnózy, ale také pracoviště nebo profese (pacienti mohou dát přednost návštěvě u psychologa před psychiatrem). Zdravotnická statistika je dále ovlivněna nabídkou služeb (po zřízení jednotky pro léčení poruch příjmu potravy stoupl počet hospitalizací pro tyto poruchy) a pravidly financování nemocniční péče (např. délka pobytu, při  delším pobytu je pacient propuštěn a předán do jiného zařízení, tj. v evidenci se to objeví jako dva příjmy).

Cílem výběrových šetření je získat představu o "skutečném" výskytu poruchy v populaci, tj. včetně neléčené nemocnosti (nebo nemocnosti léčené, ale nerozpoznané, kdy je pacient  léčen pro jiné než duševní potíže). Výběrová šetření mají zase jiná úskalí - podle našich zkušeností s CIDI šetřením na reprezentativním vzorku obyvatel ČR v roce 1999 jsme získali méně spolehlivé (podhodnocené) výsledky o výskytu závislosti, jednak pro nerovnoměrný výskyt tohoto problému v populaci a horší dostupnost osob, kterých se to týká (užívání drog), jednak pro snahu respondentů odpovídat sociálně příznivým způsobem (problémy s alkoholem).

Composite International Diagnostic Interview je strukturovaný diagnostický rozhovor, který se zaměřuje na odhad výskytu duševních poruch v populaci na základě jejich symptomů. Šetření umožňující mezinárodní srovnání bylo provedeno v období 1998-2000 v 10 zemích a zahrnovalo více než 37 000 respondentů. V České republice bylo toto šetření realizováno od září 1998 do listopadu 1999 na reprezentativním vzorku  1534 respondentů ve věku 18-79 let. Na základě jeho výsledků bylo zjištěno, že téměř 27% osob daného souboru mělo v životě potíže odpovídající diagnóze duševní poruchy - 30% žen a 24% mužů, nejčastěji se jednalo o neurotické poruchy, poruchy vyvolané užíváním návykových látek a afektivní poruchy.

Graf 2: Celoživotní výskyt duševních poruch v populaci podle pohlaví, CIDI, 1999

Pozn.: Do kategorie jiné psychoaktivní látky zde nejsou zahrnuty poruchy spojené s užíváním tabáku

škd: Čím jsou způsobeny rozdíly z hlediska pohlaví? Existují zde nějaké diference v přístupu mužů a žen k duševnímu zdraví nebo jsou na tom ženy se svým zdravím skutečně hůře?

ed: V našem CIDI šetření dopadly ženy také hůře (viz graf 2). Predispozice pro úzkostné poruchy a poruchy nálady může být ovlivněna hormonálně a tedy skutečně mohou ženy těmito poruchami trpět častěji. Určitá část tohoto rozdílu je ale pravděpodobně způsobena větší ochotou žen přiznat si své potíže, hovořit o nich a především (to může ovlivnit léčenou nemocnost) vyhledat pomoc.

Výskyt schizofrenie se v populaci (celosvětově) odhaduje na 2% a není pozorován rozdíl mezi muži a ženami.

škd: Jak jsme na tom ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi ?

ed: Přehled výběrových šetření v 27 zemích (za ČR zařazeno CIDI šetření)  ukázal, že naše výsledky se pohybují spíše pod průměrem evropských zemí než že by ukazovaly vyšší výskyt duševních poruch. Srovnání s neevropskými státy  co se týče výskytu deprese (za ČR zařazeno šetření CIDI) ukazuje podobný výsledek: celoživotní výskyt deprese se ve většině zařazených zemi pohyboval mezi 8% až 12%; v ČR to bylo 7,8%. Toto srovnání  je zajímavé, protože ukazuje nejvyšší hodnoty v USA a Nizozemsku a velmi nízké hodnoty v Japonsku. Protože se však jedná o výběrové šetření, nikoli o léčenou nemocnost, lze předpokládat, že měří - kromě skutečných potíží -  také ochotu připustit si potíže a mluvit o nich (je známo, že v Japonsku, zvláště pro muže, je velmi ponižující připustit depresivní potíže).

škd: Z údajů zdravotnické statistiky je zřejmé, že zatímco ve struktuře hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách a psychiatrických lůžkových zařízeních se podíl schizofrenií pohyboval okolo 20 %, u ambulantních ošetření byl podíl této diagnózy pouze 9 %. Podobná situace byla u poruch v důsledku abúzu alkoholu a jiných psychoaktivních látek. Naopak tomu bylo u neuróz a afektivních poruch - ty byly mnohem častější mezi prvními vyšetřeními ve srovnání s hospitalizacemi. V čem spočívají tyto odlišnosti?

ed: Vyplývá z typu nemoci. U schizofrenie je nemocniční léčba,  alespoň při první atace a po nějakou dobu nezbytná, pak může být léčena ambulantně. Naopak úzkostné poruchy a poruchy nálady, pokud nehrozí suicidální chování, se léčí převážně v ambulantních programech, nebývá důvod pro hospitalizaci.

Graf 3: Struktura hospitalizovaných v psychiatrických léčebnách podle skupin diagnóz, 2003

Zdroj : ÚZIS ČR

Graf 4:  Struktura pacientů léčených v psychiatrických ambulancích podle skupin diagnóz, 2003
 
Zdroj:ÚZIS ČR

škd: Výskyt některých duševních problémů se zvyšuje (počet hospitalizovaných pro psychiatrické diagnózy roste, mezi roky 1990 a 2004 došlo k nárůstu z původních 467 na 100 000 obyvatel na 583, tedy přibližně o čtvrtinu), kromě závislostí byl nárůst pozorován u schizofrenií a neuróz. Nárůst je zřejmý také v počtu ambulantních ošetření, především u afektivních a neurotických poruch. Dochází skutečně k rozšiřování problému v populaci nebo lidé přistupují ke svému duševnímu zdraví zodpovědněji, nebojí se problémy přiznat a konzultovat s odborníkem. Jakou roli v tomto hraje veřejné mínění? Jakou roli hrají nové poznatky a diagnostické metody?

ed: Počet hospitalizovaných nevypovídá o nárůstu nemocných, ale o vyšším počtu hospitalizací. U schizofrenií je to ovlivněno tendencí zkrátit pobyt v nemocnici a omezit dlouhodobé (nad 1 rok) pobyty. U ambulantních vyšetření se jedná o skutečný nárůst a pravděpodobně působí více faktorů - větší pozornost praktických a odborných lékařů k projevům deprese, celková destigmatizace deprese a úzkostných poruch, především ve velkých městech (vliv médií - známé osobnosti otevřeně hovoří o svých depresivních potížích a léčbě) a možná i ekonomické chování (velký počet pracovních neschopností pro depresivní potíže u osob v předdůchodovém věku).

Graf 5:  Vývoj počtu hospitalizací v lůžkových psychiatrických zařízeních (na 100 000 osob)

Zdroj: ÚZIS ČR

škd: Je zde nějaká souvislost mezi duševním onemocněním a výskytem některých specifických příčin smrti? Je například u psychiatrických pacientů vyšší pravděpodobnost úmrtí určitým způsobem ve srovnání s ostatní populací?

ed: Existuje mnoho studií úmrtnosti především u schizofrenie, kde byly nalezeny vyšší indexy rizika nejen pro sebevraždy, ale i pro somatické nemoci.

 

 

Duševní poruchy zahrnují celou škálu onemocnění, kterým jsou v Mezinárodní klasifikaci nemocí a příčin smrti (MKN -10) vymezeny diagnózy s písmenem F (F00-F99).

Patří sem: